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COVID-19 Mandated Visitor Screening Questionnaire

Per guidance from the Governor's Office regarding Phase 4 - re-openings, mandatory daily health screenings are required to be completed DAILY by any employee, vendor or visitor entering a school facility. Please complete the following survey. If your response is "yes" to ANY of the below questions, DO NOT ENTER THE BUILDING until further notice, answers will be reviewed by the school nurse and district administration daily in order to ensure full compliance with the Governor's regulations.

 

*All fields are required

 

Name:   _________________________________________________________

Reason for visit:

Today's Date (La fecha de hoy): ____________________________________________________

Do you currently have (or have had in the last 10 days) one or more of these new or worsening symptoms?

 

     * A temperature greater than or equal to 100.0° F (37.8° C)                              * Feel feverish or have chills

     * Cough                                                                                                               * Loss of taste or smell

     * Fatigue/feeling of tiredness                                                                              * Sore throat

     * Shortness of breath or trouble breathing                                                          * Nausea, vomiting, or diarrhea

     * Muscle pain or body aches                                                                               * Headache

     * Nasal congestion/runny nose

 

¿Tienes actualmente (o ha tenido en los últimos 10 días) uno o más de estos síntomas nuevos o que empeoran?

 

     *Una temperatura mayor o igual a 100,0 ° F (37,8 ° C)                                      * Tiene fiebre o escalofríos

     * Tos                                                                                                                    * Pérdida del gusto u olfato

     * Fatiga / sensación de cansancio                                                                      * Dolor de garganta

     * Falta de aire o dificultad para respirar                                                              * Náuseas, vómitos o diarrea

     * Dolores musculares o corporales                                                                     * Dolor de cabeza

     * Congestión nasal / secreción nasal

 

 

Yes (SÍ)

No

Have you knowingly been in close or proximate contact in the past 10 days with anyone who has tested positive for COVID-19?
 
 (¿Ha estado conscientemente en contacto cercano o cercano en los últimos 10 días con alguien que haya dado positivo en la prueba de COVID-19?)

 

Yes (SÍ)

No

Have you tested positive for COVID-19 in the past 10-days?
 
(¿Ha dado positivo por COVID-19 en los últimos 10 días?)

 

Yes (SÍ)

No

In the last 10 days, have you:

  • Traveled internationally to a CDC level 2 or 3 COVID-19 related travel health notice country; or
  • Traveled to any noncontiguous state (any state other than CT, MA, NJ, PA, VT); or
  • Been designated a contact of a person who tested positive for COVID-19 by a local health department?

 

En los últimos 10 días, tienes:

  • Viajó internacionalmente a un país de aviso de salud de viaje relacionado con el nivel 2 o 3 de los CDC COVID-19; o
  • Viajó a cualquier estado no contiguo (cualquier estado que no sea CT, MA, NJ, PA, VT); o
  • ¿Ha sido designado un contacto de una persona que dio positivo por COVID-19 por un departamento de salud local?

 

Yes (SÍ)

No

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